O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em recente julgado, proferiu decisão concedendo o direito de um paciente a cirurgia refrativa negada no âmbito administrativo pelo seu plano de saúde.
Segundo a literatura médica, a cirurgia refrativa é um procedimento oftalmológico que corrige erros de refração, como miopia, hipermetropia e astigmatismo, permitindo que o paciente reduza ou elimine a dependência de óculos ou lentes de contato.
As técnicas mais comuns são: PRK (Ceratectomia Fotorrefrativa): remove a camada superficial da córnea antes da aplicação do laser, e a LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis): cria um flap na córnea para aplicação do laser na camada intermediária. Ambas são eficazes e seguras, com recuperação rápida e resultados duradouros.
Os planos de saúde autorizam o procedimento somente quando os pacientes tenham mais de 18 anos; grau refrativo estável há pelo menos 1 ano; miopia entre -5,0 e -10,0 dioptrias esféricas (DE), com ou sem astigmatismo associado até -4,0 dioptrias cilíndricas (DC) e hipermetropia até +6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado até -4,0 DC, tudo isso seguindo diretrizes da ANS.
Todavia, o TJSP., entendeu que se trata de uma relação de consumo, e que o rol da ANS não é taxativo absoluto, reconhecendo a abusividade da negativa. “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA (TÉCNICA LASIK) E REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. Relação de consumo configurada. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 469 do STJ. Negativa de cobertura de cirurgia refrativa sob o argumento de não preenchimento dos requisitos do rol da ANS. Abusividade. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, não possuindo caráter taxativo absoluto, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022. Cláusula de reembolso. Abusividade reconhecida. Fórmula de cálculo excessivamente complexa e de difícil compreensão, que utiliza índices e fatores não disponibilizados de forma clara ao consumidor. Violação do dever de informação e do princípio da transparência (arts. 6º, III, e 46 do CDC). Cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). Dever de reembolso integral mantido. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1014454-32.2024.8.26.0032; Relator (a): Olavo Sá; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1); Foro de Araçatuba – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/10/2025; Data de Registro: 31/10/2025).”
JOSÉ EDUARDO MIRANDOLA BARBOSA
Advogado, Jornalista, Corretor e Avaliador de Imóveis – CRECI F 75.160 e CNAI 044953
